El neoliberalismo se basa en el uso sistemático del poder del Estado, bajo la apariencia ideológica de "no intervención", para imponer un proyecto hegemónico de recomposición del gobierno del capital en cinco niveles: asignación de recursos internos, integración económica internacional, reproducción del Estado, ideología y reproducción de la clase obrera. Algunos de los cambios conducen a la reconfiguración del sistema de salud y han sido adoptados de manera desigual y gradual por los países de America Latina y el Caribe (ALC), basados en la separación de la política social de la política económica, combinando programas de compensación enfocados en el corto plazo, confiando en el crecimiento económico y el efecto indirecto de largo plazo, relegando el conflicto sobre la producción y la apropiación de la riqueza a un segundo plano[i].
La salud de las poblaciones, además de ser un derecho del pueblo, acuñado en muchos países en su Carta o Constitución politica, es un elemento crucial para el crecimiento económico, ya que reduce las pérdidas de producción debido a enfermedades de los trabajadores y libera recursos que de otro modo tendrían que emplearse para tratar enfermedades[ii]. Por lo tanto, mejores condiciones de salud pueden representar una mayor productividad, trabajos mejor remunerados y vidas laborales más largas[iii]. Sin embargo, la forma de proteger la salud de la población puede tomar formas muy diferentes dependiendo de los principios por los cuales se formulan las políticas públicas de este sector.
En el caso de ALC, aunque algunos países han logrado reducir las desigualdades sociales en las últimas décadas[iv], queda mucho por hacer y otros desafíos por superar, como la pobreza extrema, el desarrollo humano y la equidad en la distribución del ingreso, entre otros. Por lo tanto, el sector de la salud es relevante porque representa un derecho humano, el amparo para las poblaciones y es un sector con un gran potencial para el desarrollo técnico y científico y para la generación de empleos e ingresos.
No es sorprendente que el sector de la salud conformara la agenda de ajuste económico propuesta por las entidades internacionales como contrapartida de los préstamos otorgados a los países de la región para superar sus deudas externas en la década de 1980. Las reformas del sistema de salud en la década siguiente (1990) fueron basadas en estudios del Banco Mundial (BM), que reconoció que los países desarrollados habían tenido un éxito significativo en la disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad. Las principales recomendaciones del BM se centraron en el enfoque de políticas y los cambios en la prestación de servicios de salud. Hubo un diagnóstico de que el Estado estaba gastando mal, que los servicios de salud eran de mala calidad y que proporcionar atención sin costo favorecía a la clase de ingresos medios y altos, y no a los pobres.
Las propuestas de cambio "se basaron en un diagnóstico de problemas reales en los sistemas de salud, pero se analizaron con el lente de la política neoconservadora y se vincularon con la crisis del Estado de bienestar”[v]. Los cambios recomendados y adoptados, aunque de manera desigual, por la mayoría de los países de ALC incluyen el fortalecimiento de la prestación de atención médica por parte de instituciones no gubernamentales y la creación de mercados de salud. En este caso, la justificación fue que la promoción al mercado privado de servicios de salud con fines de lucro, estimularía la mayor competitividad posible.
Destacamos aquí algunos mecanismos de privatización que se han introducido en prácticamente todos los países desde la década de 1980, a excepción de Cuba.
Tabla 1: Mecanismos de estímulo a la privatización
Fuente: Construcción propia.
La privatización ocurre cuando a) el propio Estado compra servicios privados con recursos públicos en lugar de ofrecerlos con sus propios servicios; b) fomenta la participación de entidades privadas en la gestión y provisión de servicios y c) establece mecanismos de exención tributarias para las familias que pagan planes de salud y / o compran servicios directamente, como en el caso de Brasil. La privatización en salud amplía la brecha de la desigualdad de acceso entre los grupos de población de acuerdo con su inserción social, disminuye la equidad de acceso a los resultados del progreso tecnológico (que está en manos del sector privado) y reduce la capacidad del Estado para responder rápidamente a las necesidades asistenciales de la población.
Por lo tanto, como parte de los efectos de la agenda neoliberal, los sistemas de salud se han modificado para reducir el papel del Estado en la provisión de servicios de salud a través de la privatización, lo que ha creado mercados imperfectos de atención médica y se fue fortalecido en el setor de salud, la competencia e la salud individual. Además, la exención de pagos de impuestos se llevael consumo de servicios de salud por parte de los grupos más ricos, que pagan servicios directos o planes de salud privados. Estos grupos, a su vez, también se benefician de la concentración de ingresos fomentada por otros dispositivos económicos neoliberales, como la reducción de los impuestos a la riqueza y los dividendos.
Como resultado, hasta ahora, muchos de los países de ALC conservan grandes asimetrías en el acceso a la atención médica. Además de profundizar las desigualdades internas, la sostenibilidad de los sistemas de salud universales se ve amenazada en su capacidad de proteger a una población inmersa en la desigualdad multidimensional.
Este contexto muestra que la movilización a favor de los sistemas de salud universales es urgente, porque cuando son iguales para todos, obliga a toda la sociedad a defenderlo. En palabras de Félix Rígoli, "cuando consideramos todos los desafíos (urbanización, envejecimiento, condiciones crónicas) pueden llevar a creer que es mejor restringir los servicios accesibles a todos y así ahorrar gastos al Estado. Entretanto, la lección de la historia reciente nos habla sobre el efecto virtuoso de la universalización de los servicios de salud y educación, no solamente para la reducción de la pobreza y la inequidad, sino para promover la cohesión social y la democracia. Mantener los compromisos de los Estados con una ciudadanía común de derechos, permitirá consolidarse como región libre, próspera y en paz, y usar las experiencias compartidas de nuestros países en enfrentar estos desafíos".[vi]
REFERENCIAS:
[i] PEREIRA J.M.M (org.). A demolição de direitos: um exame das políticas do Banco Mundial para a educação e a saúde (1980-2013) / Organização de João Márcio Mendes Pereira e Marcela Pronko. - Rio de Janeiro: Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, 2014.
[ii] Alvarez MH. Neoliberalismo em salud: desarrollos, supuestos y alternativas. IN: La falacia neoliberal: críticas y alternativas. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, 2003.
[iii] Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). La ineficiencia de la desigualdad, 2018 (LC/SES.37/3-P), Santiago, 2018.
[iv] Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Panorama Social de América Latina, 2016 (LC/PUB.2017/12-P), Santiago.
[v] Almeida PF, Oliveira SC, Giovanella L. Network integration and care coordination: the case of Chile’s health system. Ciência & Saúde Coletiva, 23(7):2213-2227, 2018
[vi] Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAGS). ¿A dónde va el estado de bienestar? 70 años de Sistemas de Salud Universales, 1948-2018. Salud al Sur. Rio de Janeiro, abril 2018. No 17